Як усунути людський фактор

Професійні помилки, від яких не застрахований ніхто з нас, можуть призводити просто до незручних ситуацій, а можуть до серйозних катастроф і загибелі людей. Як усунути саму можливість втручання людського фактора у системи, від яких залежить наша безпека? Про це йдеться у статті фахівця з ергономіки, професора Університету Ноттінгема Сари Шарплз, опублікованій британським онлайн-виданням The Conversation. 

Тодд Лендмен, професор політології, отримавши запрошення виступити в ранковій програмі на Бі-бі-сі Breakfast TV show, ніяк не очікував, що, коли він прийде, йому запропонують поговорити про альпінізм. Загалом його кликали на спеціально призначену і заздалегідь сплановану програму, темою якої мав стати Дональд Трамп.

Однак низка примітивних помилок призвела до незручного непорозуміння: ведучий ранкового шоу тільки в ході прямого ефіру, на превелике задоволення журналістів із конкуруючих видань та користувачів соцмереж, зрозумів, що його співрозмовник — не Леслі Біннз, альпініст і колишній британський військовослужбовець з Північного Йорку, а вчений з американським акцентом.

Подібні помилки трапляються нерідко. Багатьом пам'ятна подібна плутанина, коли ведучий «Бі-бі-сі» у прямому ефірі намагався інтерв'ювати конголезького співробітника IT-сфери Гая Гому про судовий розгляд між компанією Apple Computer та групою The Beatles, взявши його за британського журналіста Гая Кюшні.

Ніхто персонально не був винен у тій плутанині, в яку потрапив Тодд. Внаслідок незвичайної комбінації збігів та непорозумінь редактори «Бі-бі-сі» щиро думали, що Тодд — це Леслі Біннз, і це незважаючи на ретельні процедури планування кожної програми. Як же виходить, що прості помилки здатні призводити до таких суттєвих збоїв у складній системі з багатьма рівнями перевірок? Відповівши на це питання, ми наблизимося до розуміння того, як запобігати значно серйознішим помилкам, наприклад, під час медичних операцій або при аварії на борту літака.

Допоможе нам у цьому така наука, як ергономіка. Вона вивчає вплив людського фактора і може підказати, як проектувати пристрої та системи з урахуванням здібностей та обмежень, властивих людині. Люди часто приймають рішення, засновані на неповній інформації, і вдаються до зразкових правил, відомих як евристичні, щоб перескочити до бажаного рішення чи гіпотези. Проблема з рішеннями, які ми приймаємо на підставі цих правил, полягає в тому, що вони можуть бути упереджені.

У випадку з Тоддом ні він сам, ні співробітниця «Бі-бі-сі» просто не очікували, що може статися така плутанина. Тому кожен з них по-своєму зрозумів репліки, якими вони встигли обмінятися перед зйомками. Співробітниця, яка зустріла Тодда в редакції, звернулася до нього зі словами: «Здрастуйте, Леслі, та ви в костюмі», — маючи на увазі відсутність альпіністського спорядження. Тодд зрозумів це інакше: «Доброго дня, [мене звати] Леслі», - після чого пішла малозначна репліка з приводу його зовнішнього вигляду. Через цю різницю інтерпретацій, а також дефіцит часу в студії жоден з них не зрозумів, що сталася помилка.

Упередженість з підтвердженням

У системах, для яких безпека є критичним фактором, наслідки таких упереджень та вчинків, скоєних на їх підставі, можуть виявитися значно серйознішими, ніж незручна ситуація, що виникла внаслідок плутанини на «Бі-бі-сі» Breakfast. 1989 року пілоти рейсу номер 92 авіакомпанії British Midland помилково вирішили, що їм надійшов сигнал про загоряння правого двигуна. Коли вони вимкнули його, вібрація літака, що почалася незадовго до цього, припинилася.

Так у процес прийняття ними рішень вкралася упередженість, заснована на підтвердженні, — їхня дія призвела рівно до того результату, на який вони очікували, тому вони подумали, що усунули проблему. На жаль, вони спочатку неправильно інтерпретували інформацію, що надійшла, і вимкнули не той двигун. Літак розбився на підльоті до аеропорту, і 47 пасажирів загинули.

Рішення не приймаються у соціальному вакуумі. Ми дотримуємося соціальних норм і поводимося так, щоб відповідати очікуванням інших людей як на роботі, так і за її межами. Подібно до того, як Тодд не став розбиратися в непорозумінні, хоча й зауважив, що щось пішло не так, ще до початку передачі, ми не хочемо заперечувати чи обговорювати чиїсь рішення у певних ситуаціях, коли побоюємося потрапити в незручну ситуацію чи коли відповідальність лежить не на нас.

Наприклад, у лікарнях пацієнти та молодші медпрацівники часто вважають, що лікарі ніколи не помиляються. На жаль, випадок Елейн Бромілі, яка померла від ядухи в ході найзвичайнішої операції, показує, чим загрожує непорозуміння в операційній. До загибелі пацієнтки призвело відразу кілька факторів, але особливо наголошувалося, що медсестри, які асистували під час операції, побачили небезпеку, перш ніж лікарі встигли усвідомити всю серйозність того, що відбувається. На жаль, медсестри не наважилися потурбувати лікарів питаннями.

Сьогодні в лікарнях Великобританії вживаються спеціальні заходи до того, щоб усі члени персоналу могли обговорювати медичні рішення та заперечувати їх, якщо комусь — хай навіть наймолодшому з колег — вони здаються невірними.

У випадку з рейсом 92 пасажири почули, як по внутрішньому радіо пілоти оголосили про неполадки у правому двигуні, але через ілюмінатори їм було видно, що горить лівий двигун. Ті, що вижили в катастрофі, пізніше розповідали, що помітили невідповідність між тим, що бачили на власні очі, та тим, про що оголосив командир екіпажу, але їм не спало на думку, що це елементарна помилка і в дії пілотів необхідно терміново внести виправлення.

Коли щось незвичайне починає відбуватися в рамках динамічної системи, ми включаємо інтелектуальні та соціальні навички, щоб усунути небезпеку. Цей стан відомий як осяяння при стресі, або несвідома компетенція. Найбільш складні динамічні системи мають будуватися з урахуванням як особливостей техніки, так і людського чинника. Вони повинні зберігати працездатність, виходячи з можливої поведінки людей у різних ситуаціях, і включати такі компоненти для запобігання помилок, як обов'язкові перевірки і формалізований процес комунікації.

При цьому важливо переконатися, що ці компоненти не вводять людей у збентеження і не породжують почуття незручності між ними. І коли ми зіткнемося з чиєюсь можливою помилкою, ми повинні почуватися досить впевнено, щоб зібрати всю свою хоробрість і ввічливо, але твердо сказати: «Сер, мені здається, до вас у студію прийшла не та людина».